Salute&Sanità

Manifesto per la rinascita della sanità

Le proposte di nove grandi medici: "Migliorare il sistema senza aumentare le spese"

SOMMARIO1 Direttori generali scelti per competenza. E' necessario separare la politica dalla gestione e scegliere i direttori generali delle Asl e degli ospedali non in base all' appartenenza politica, ma alle competenze. 2 Specialisti integrati con i medici di base. La medicina di base e quella specialistica ospedaliera andrebbero integrate. E' necessario avviare programmi di ricerca comuni. 3 Liste d' attesa più brevi senza le terapie inutili. Le liste di attesa andrebbero gradualmente eliminate, ma senza aumentare l' offerta di prestazioni: vanno eliminate le terapie non necessarie. 4 Riorganizzare il lavoro sui bisogni del malato. L' organizzazione del lavoro di medici e infermieri deve essere ripensata: lo stesso ammalato non deve essere affidato a personale sempre diverso. 5 Non si deve favorire chi può pagare le cure. Non deve succedere che, all' interno della stessa struttura, chi ha possibilità economiche possa essere curato prima e meglio di chi non le ha. 6 Verifiche dei risultati, non controlli formali. Vanno eliminati i controlli attuali, che verificano solo la corrispondenza dell' atto medico alla normativa, mai ai risultati. Amministratori e medici lavorino insieme. 7 Servono più informazione ed educazione sanitaria. I medici e il pubblico devono avere le idee chiare su quello che in medicina è davvero utile e per chi. 8 Liste d' attesa. Impegnare altri specialisti e aumentare le visite serve a ridurre le liste di attesa, ma solo sul breve periodo. La strada giusta è un' altra: "tagliare" le terapie non necessarie. 9 Le prestazioni. Va ripensata l' attività privata "intramoenia" che i medici svolgono negli ospedali pubblici: non deve succedere che chi può pagare venga curato prima e meglio.

IL DOCUMENTO – In Italia, il "diritto alla salute" è sancito dalla Costituzione. Perché questo si possa realizzare c' è una legge – la numero 833 del 21 dicembre 1978 – che istituisce il Servizio sanitario nazionale. In questo modo la società si fa garante del diritto alla salute e i costi sono sostenuti dalla collettività attraverso le tasse. Questo consente al governo di destinare alla sanità un determinato budget che si esprime in percentuale del Prodotto interno lordo (Pil). In questo momento, in Italia, la percentuale del Pil destinata alla sanità è nella media europea (8,4%), ma spendiamo meno di Francia, Germania, Olanda, Belgio, Svizzera.

LA SPESA SANITARIA – Da qualche anno le spese per la sanità (in Italia e in tutti i Paesi industrializzati) tendono ad aumentare. L' aumento delle spese è legato soprattutto all' invecchiamento della popolazione e alla scoperta di nuove terapie e strumenti di diagnosi che vengono presentati come indispensabili alla cura delle malattie. Dal momento che lo Stato (in Italia come negli altri Paesi industrializzati) incontra difficoltà crescenti nel fare fronte a una spesa in costante aumento, agenzie internazionali come l' Organizzazione mondiale del commercio spingono per privatizzare le strutture che forniscono servizi sanitari e auspicano che il finanziamento per la sanità si possa incrementare con fondi privati. Questa impostazione prevede che i cittadini paghino parte delle prestazioni mediche (onere che si aggiunge alla tassazione). Nel Paese che ha il sistema sanitario più fortemente regolato dalle leggi del mercato e che spende per la salute poco meno del 14% del Pil, gli Stati Uniti, 8.000 medici hanno firmato un documento che chiede la fine del sistema basato sulle assicurazioni private e degli ospedali for–profit, e propone l' istituzione di un sistema assicurativo nazionale unico, finanziato dallo Stato.

LE COMPETENZE – Uno stimolo alla discussione: cosa si potrebbe fare subito (senza aumentare le spese)? Aziende sanitarie locali e ospedali sono retti da direttori generali. Il direttore generale che ha sostituito il Consiglio d' amministrazione nel 1995 doveva dare dinamicità, rispondere in prima persona delle sue scelte (e del bilancio). Ma presto ci si è accorti che direttori generali si diventa solo se vicini a questo o quel partito. E' necessario, invece, separare la politica dalla gestione e scegliere i direttori delle Asl e degli ospedali sulla base delle competenze. La questione dell' appartenenza ad un partito non riguarda solo il direttore generale. A loro volta i direttori generali scelgono i primari e i direttori di dipartimento privilegiando il criterio di appartenenza politica piuttosto che le competenze. E' forse il problema più grave della sanità italiana. Per limitare il potere del direttore generale (che oggi molti giudicano eccessivo) non c' è bisogno di tornare al Consiglio di amministrazione, basta valorizzare il Collegio di direzione (che c' è già per legge) e la direzione sanitaria. Vuol dire, per il direttore generale, progettare le attività e verificare i risultati insieme al direttore sanitario, ai direttori di dipartimento e ai direttori di unità operativa e cioè a chi, in definitiva, ha la responsabilità della cura degli ammalati.

L' INTEGRAZIONE – La medicina di base e la medicina specialistica ospedaliera andrebbero integrate. Ci sono modelli già collaudati come i dipartimenti di cura primaria (gestiti da medici di medicina generale). Collegarli formalmente con i dipartimenti ospedalieri eviterebbe agli ammalati di peregrinare tra ambulatori e ospedali alla ricerca della diagnosi o della cura e consentirebbe di realizzare percorsi ben definiti per determinate malattie (o gruppi di malattie). Favorire il trasferimento di conoscenze fra medici di base e medici dell' ospedale dà uniformità alla richiesta di prestazioni, evita esami inutili (che si ripetono ogni volta che l' ammalato viene visto da un medico diverso) ed è occasione di formazione continua. Basta realizzare accordi fra aziende sanitarie ed aziende ospedaliere, cominciando con qualche iniziativa pilota che può, se funziona, essere estesa all' intera Regione. E' necessario anche avviare programmi di ricerca cui possano accedere medici di base e specialisti ospedalieri e che abbiano l' obiettivo di integrare e valorizzare le rispettive competenze. La ricerca rappresenta la forma più efficace di educazione continua, aumenta lo spirito critico, contribuisce alla qualità delle prestazioni e consente grandi risparmi.

LE LISTE D' ATTESA – Andrebbero gradualmente eliminate, ma senza aumentare l' offerta di prestazioni. Impegnare altri specialisti o aumentare le visite porta ad una riduzione delle liste nel breve periodo, ma in poco tempo il sistema si riorganizza su un nuovo livello di domanda. Questo riduce anche la necessità di ricorrere al ticket. Molte Regioni l' hanno introdotto per fare quadrare il bilancio ed è servito, ma la strada giusta è un' altra: risparmiare su prestazioni e sulle terapie non efficaci e quindi non necessarie. "Efficace" in un contesto di medicina basata sull' evidenza coincide con "essenziale" e dovrebbe essere la base di quello che oggi si chiama Lea (livelli essenziali di assistenza). Gli ospedali vanno riconosciuti come "imprese" (articolo 2082 del codice civile e articolo 41 della norma costituzionale). Impresa per il codice è "attività economica diretta alla produzione di beni o servizi". Inoltre l' articolo 43 della Costituzione sancisce indirettamente che possa configurarsi la natura di impresa per chi – sia pubblico o privato – eserciti "servizi pubblici essenziali". Ne deriva che anche le imprese sanitarie pubbliche possono funzionare con le norme del diritto privato (codice civile) che regolano le attività gestionali (personale, acquisizione dei beni e servizi, lavori di manutenzione, di ristrutturazione e di nuove costruzioni). Questo serve a sottrarre le amministrazioni degli ospedali ai vincoli e alle procedure di oggi e consente di organizzare l' attività degli ospedali pubblici ispirandosi ai principi di efficienza, tempestività e flessibilità che caratterizzano le organizzazioni private.

RIORGANIZZARE IL LAVORO – L' organizzazione del lavoro dei medici e degli infermieri negli ospedali va ripensata in modo che sia più aderente alle esigenze degli ammalati con l' obiettivo, per esempio, che lo stesso ammalato non sia affidato a medici e infermieri sempre diversi. E tenga conto del fatto che gli ammalati dai medici vogliono informazioni sulle malattie e sulle vere possibilità di cura. E sui progressi della scienza. Le soluzioni pratiche vanno individuate nell' ambito di ciascuna azienda coinvolgendo personale medico ed infermieri in progetti che comportino percorsi comuni. L' attività privata "intramoenia" che i medici svolgono negli ospedali pubblici va ripensata in accordo con le organizzazioni dei medici, con l' obiettivo di trovare soluzioni più eque per il cittadino. Non deve succedere che all' interno della stessa struttura, chi ha possibilità economiche possa essere curato prima e meglio di chi non le ha. Questa situazione è vissuta come ingiusta dagli ammalati ed è difficile da sostenere per un servizio pubblico. Le esigenze di chi desidera un trattamento alberghiero migliore, e può permetterselo, possono essere rispettate, ma non devono sottrarre energie al sistema, a scapito di chi non ha possibilità economiche. Il rimborso per prestazione (drg), che ha portato ad un aumento dei costi senza aver contribuito a migliorare la qualità delle prestazioni, andrebbe eliminato e sostituito con un budget globale di ospedale, non solo economico, ma di obiettivi (indirizzo tecnico), che tenendo conto dei costi indichi le attività che si intendono svolgere in base ai bisogni di salute del territorio. Il budget andrebbe stabilito dalle Regioni d' intesa con gli ospedali all' inizio di ciascun esercizio finanziario (indirizzo politico).

I CONTROLLI – Vanno eliminati i controlli attuali che verificano solo la corrispondenza dell' atto medico alle norme di legge e mai i risultati. I controlli dovrebbero essere veri e propri "controlli di gestione" che controllino anche l' uso delle risorse, ma soprattutto verifichino attività e risultati (è appropriato un determinato intervento a curare una certa malattia? Si può fare meglio spendendo meno? E come si comparano i risultati con quelli degli altri, in Italia e fuori?). Questi controlli dovrebbero prendere in considerazione indicatori clinici (quanti ammalati abbiamo guarito rispetto a quanti se ne possono guarire in rapporto ai dati di letteratura internazionale?) e devono venire dalla consapevolezza di medici e amministratori che è venuto il momento di lavorare insieme.

ORGANIZZAZIONE "IN RETE" – Per ogni provincia ci dovrebbe essere un piano di riorganizzazione che metta in rete le varie strutture ospedaliere (pubbliche e private) di quel territorio in una attività integrata che eviti sovrapposizioni e spreco di risorse e che tenga conto anche delle esigenze degli ammalati di malattie rare. Le strutture inefficienti o ridondanti – o troppo piccole per svolgere bene attività essenziali – vanno chiuse. Si potrà considerare, a seconda delle situazioni locali, di convertirle in strutture di lunga degenza, di cui c' è e ci sarà sempre di più grande bisogno e che hanno costi inferiori a quelli degli ospedali. Più strutture di lunga degenza consentono agli ospedali ricoveri più brevi a costi inferiori e una migliore organizzazione.

SOLO CURE UTILI – La domanda di prestazioni mediche aumenta di anno in anno perché aumentano le possibilità di cura, ma anche per richieste improprie o ridondanti. Occorre intensificare programmi di informazione e di educazione sanitaria. I medici e il pubblico devono avere le idee chiare su quello che in medicina è utile davvero e per chi. Per i medici si tratta di aumentare le occasioni di formazione elaborando con loro strategie che li aiutino a distinguere ciò che serve da ciò che serve poco o nulla. Questo lavoro di informazione–formazione, però, va fatto anche per il grande pubblico che deve essere aiutato a capire che il Servizio sanitario, per poter dare a tutti quello che è davvero utile, non può più pagare per prestazioni per cui non ci sia nella letteratura medica dimostrazione di efficacia, e a parità di efficacia, si dovrebbero scegliere tra le cure e gli esami diagnostici quelli che costano meno. Il ministero della Salute pubblica ogni anno una sintesi delle migliori prove di efficacia in medicina che potrebbe fare da guida per una sperimentazione "sul campo". Le cure vengono definite efficaci sulla base dei risultati di studi clinici (trials) controllati. Ma non tutti quelli che partecipano agli studi clinici controllati traggono vantaggio dai farmaci. Un modo per migliorare la qualità delle cure ed insieme realizzare grandi risparmi è quello di avviare progetti di ricerca che aiutino a stabilire quali sono gli ammalati che si avvantaggiano dalle cure più nuove e a distinguerli da quelli che invece non ne traggono beneficio.

IL BENESSERE DEI MALATI – L' evoluzione delle conoscenze impone continue revisioni dell' attività medica: si potrebbero istituire commissioni regionali che, in sintonia con le linee guida del ministero, mettano di anno in anno a disposizione degli operatori elementi di giudizio critico sulle cure "efficaci" e aiutino il medico a capire per quali pazienti lo sono davvero. Più in generale, medicina di base e ospedali vanno organizzati tenendo conto in primo luogo delle esigenze di benessere della popolazione e delle necessità degli ammalati. Sono queste ultime, prima di qualunque altra considerazione, che devono far da guida alle scelte. Dovrebbe valere per tutti: politici, chi è chiamato ad amministrare le risorse e chi opera per la salute (medici, infermieri e tutti quelli che contribuiscono col loro lavoro alla prevenzione e alla cura delle malattie). Un manifesto per una buona sanità. Attraverso proposte, regole, e provvedimenti in grado di migliorare il servizio pubblico, dare ai medici un ruolo da protagonisti e con il malato al centro del progetto.

I nove firmatari, che riprendono una lettera–appello scritta 18 anni fa da altri medici, tra cui Sirchia e Veronesi, sono: Pier Mannuccio Mannucci, università di Milano; Giuseppe Masera, università di Monza; Attilio Maseri, San Raffaele di Milano; Luigi Daniele Notarangelo, università di Brescia; Carlo Alberto Redi, università di Pavia; Luigi Tavazzi, San Matteo di Pavia; Ettore Vitali, Niguarda di Milano; Silvio Garattini, Istituto Mario Negri di Milano; Giuseppe Remuzzi, Ospedali Riuniti–Istituto Mario Negri di Bergamo.

Gennaio 2004

 

Contributo di ArcoResiste